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Therapie & Forschung

Neue aktiv!-Serie: Impfungen gegen Infektionserkrankungen bei Multipler Sklerose: Teil II: Fragen aus der täglichen Praxis

Das Thema Impfungen betrifft auch MS-Erkrankte. Die zweiteilige Serie „Impfungen und MS“ beantwortet die wichtigsten Fragen. Autor ist Prof. Dr. med. Uwe Zettl, Klinik für Neurologie und Poliklinik Universität Rostock und Mitglied im Ärztlichen Beirat des DMSG-Bundesverbandes. Der zweite Teil der Serie widmet sich dem Thema „Impfen gegen Infektionserkrankungen bei MS“.

aktiv!: Wer ist für verbindliche Impfempfehlungen in Deutschland zuständig?

Prof. Dr. med. Uwe Zettl: „Empfehlungen zu Impfungen gibt in Deutschland die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI). Die detaillierten und jeweils aktualisierten Empfehlungen können über die Internetseite www.rki.de abgerufen werden.

Dabei werden Standardimpfungen (für die Gesamtbevölkerung), Indikationsimpfungen (für besondere Lebenssituationen, wie spezielle Berufe oder Erkrankungen) und Reiseimpfungen unterschieden.“

aktiv!: Wer übernimmt die Kosten für Impfungen gegen Infektionserkrankungen?

Prof. Zettl: „Für alle Impfungen, die von der STIKO empfohlen werden, übernehmen die Krankenkassen die Kosten in Deutschland.

Für Reiseimpfungen ist diesbezüglich eine Rückfrage bei der Krankenkasse sinnvoll. In der Regel müssen die Kosten aber als Selbstzahler (Privatreise) oder vom Arbeitgeber (Dienstreise) getragen werden.

Es ist unbedingt vor Reisen daran zu denken, dass ein Impfschutz nicht sofort eintritt. Darum ist rechtzeitig (mindestens vier bis sechs Wochen vorher) mit der Ärztin oder dem Arzt zu besprechen, welche Impfungen für welches Reiseziel empfohlen werden.“
 

aktiv!: Welche Rolle spielen Infektionserkrankungen bei MS?

Prof. Zettl: „In diesem Zusammenhang sind zwei wichtige Aspekte zu nennen: Erstens treten Infektionserkrankungen bei Patienten mit MS häufiger auf als in der Normalbevölkerung. Gründe hierfür sind unter anderem die durch die MS bedingten Funktionsbeeinträchtigungen wie Blasenstörungen mit nachfolgenden Harnwegsinfektionen oder der Einfluss von einigen Immuntherapeutika auf eine effektive Erregerabwehr.

Zweitens haben Infekte direkte Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf der MS. So steigt das Schubrisiko bis fünf Wochen nach einer Infektion um das bis zu Dreifache an.

Eine Impfung kann somit das Infektions- und Schubrisiko für den Patienten mit MS deutlich reduzieren bzw. verhindern.“

 

aktiv!: Warum ist ein Impfschutz gegen sogenannte Kinderkrankheiten auch bei Erwachsenen wichtig?

Prof. Zettl: „Ohne erworbene Immunität, d.h. nach durchgemachter Infektion im Kindesalter oder Impfung, können auch Erwachsene an sogenannten Kinderkrankheiten erkranken. Häufig zeigen diese dann sogar einen schweren Krankheitsverlauf.

Bei Patienten mit MS können Kinderkrankheiten im Erwachsenalter einerseits den Verlauf der MS verschlechtern oder andererseits durch die eingesetzten Immuntherapien bei MS zusätzlich verkompliziert werden.“

 

aktiv!: Für wen gilt das Masernschutzgesetz?

Prof. Zettl: „Das Gesetz gilt seit dem 1.März 2020 für alle nach 1970 geborenen Personen, die mindestens ein Jahr alt sind und in einer Gemeinschaftseinrichtung mit überwiegend minderjährigen Personen (Kindertageseinrichtung, Schule, Hort etc.) betreut werden oder in einer Gemeinschaftsunterkunft (Asylbewerber, Flüchtlinge, Spätaussiedler) leben oder in Gesundheitseinrichtungen (Krankenhäuser, Arztpraxen) bzw. Gemeinschaftseinrichtungen oder -unterkünften tätig sind.

Kinder, die mindestens ein Jahr alt sind, müssen eine Masernimpfung oder eine Maserimmunität nachweisen. Personen, die nach 1970 geboren und mindestens zwei Jahre alt sind, müssen zwei Masernimpfungen oder ein ärztliches Attest über eine ausreichende Immunität gegen Masern nachweisen.

Für alle Personen, die bei Inkrafttreten des Gesetzes bereits oben genannte Aspekte erfüllten, müssen bis zum 31.Juli 2021 die entsprechenden Nachweise vorliegen.

Ausnahmen von diesen Festlegungen, z.B. bei manifesten Immundefekten, müssen durch ein ärztliches Zeugnis belegt und gegebenenfalls z.B. bei beruflichen Konsequenzen von einem Arbeitsmediziner begutachtet werden.“

 

aktiv!: Was ist ein Impfschema?

Prof. Zettl: „Für jeden Impfstoff gibt es ein Impfschema. Dieses gibt an, wie viele Impfungen in welchem Lebensalter und welchem zeitlichen Abstand durchgeführt werden sollen. Die jeweiligen Abstände sind immer Mindestabstände, die nur in Ausnahmefällen unterschritten werden sollten.“

 

aktiv!: Wegen Lieferengpässen beim Tot-Impfstoff (Shingrix) gegen Gürtelrose (Herpes zoster) konnte der Abstand von höchstens sechs Monaten zwischen erster und zweiter Impfung nicht eingehalten werden. Wie ist das weitere Procedere?

Prof. Zettl: „Die STIKO empfiehlt: ‚kann für die zweite Impfung … der maximale Abstand von sechs Monaten nicht eingehalten werden, sollte die zweite Impfung umgehend bei wieder Verfügbarkeit des Impfstoffes nachgeholt werden.‘ Die Impfserie muss nicht neu begonnen werden.“

 

aktiv!: Gibt es gegen alle wichtigen Infektionserkrankungen Impfungen?

Prof. Zettl: „Bisher nicht. Heute stehen für über 20 Infektionserreger Impfungen zur Verfügung. Die Impfstoffherstellung ist langwierig und für die einzelnen Erreger unterschiedlich kompliziert. Während wir für einige Erreger wie Tetanus (Wundstarrkrampf), Diphterie und Poliomyelitis (Kinderlähmung) seit vielen Jahren sehr bewährte Impfungen zur Verfügung haben, stellt die Impfstoffentwicklung z. B. gegen das HIV-Virus ein bisher ungelöstes Problem dar.Aktuell erleben wir die komplexe Problematik der Impfstoffentwicklung und Impfstoffbereitstellung durch die SARS-COV-2 Pandemie zeitnah.“

 

aktiv!: Warum schützen manche Impfungen ein Leben lang, andere müssen aufgefrischt werden?

Prof. Zettl: „In Abhängigkeit von Erreger (Antigen) und Impfstoff erfolgt eine unterschiedlich starke Immunreaktion und Ausbildung eines unterschiedlich langanhaltenden immunologischen Gedächtnisses (Bildung von Memory-Zellen).

Insbesondere bei inaktivierten (Tot-) Impfstoffen wie Tetanus (Wundstarrkrampf) sind zwei bis drei Teilimpfungen notwendig, um die sogenannte Grundimmunisierung zu erreichen und einen sicheren Impfschutz zu etablieren. In Abhängigkeit von der immunologischen Gedächtnisfunktion müssen für die speziellen Impfungen (z.B. nach Typhus-Impfung s.c.: Immunität für drei Jahre oder nach Tetanus-Grundimmunisierung für mindestens zehn Jahre gegeben) Wiederholungsimpfungen erfolgen.

Beim immunologischen Gedächtnis verhält es sich ähnlich wie mit unserem neuronalen Gedächtnis: An einige Sachverhalte können wir uns nur kurz, an andere lebenslang erinnern.“

 

aktiv!: Von welchen Faktoren hängt der Impferfolg ab?

Prof. Zettl: „Der Impferfolg hängt insbesondere von zwei Aspekten ab: Einerseits spielen individuelle Faktoren der zu impfenden Person, wie Alter, Erkrankungen, anamnestische und aktuelle Medikamente, insbesondere Immunsuppressiva, Vorimpfungen und die Funktionalität des Immunsystems eine Rolle. Andererseits ist der konkrete Impfstoff mit dem speziellem Impfantigen, potenziellen Zusatzstoffen (Adjuvandien, Konjugate, Verstärker der Impfantwort) oder dem Applikationsweg (oral, s.c. oder i.m.) zu beachten.

Aufgrund der aufgezeigten Komplexität ist der Impferfolg im Einzelfall nicht mit letzter Sicherheit vorhersagbar. Gegebenenfalls kann der Impferfolg durch eine Bestimmung der entsprechenden Antikörpertiter vor und vier Wochen nach einer Impfung (z.B. Hepatitis B oder Tetanus) abgeschätzt werden. Leider ist dies nicht bei allen Impfungen, wie bei der saisonalen Influenza(Grippe)-Impfung im klinischen Alltag sinnvoll oder möglich.“

Details zur aktiven Immunisierung und Ausbildung des immunologischen Gedächtnisses sind im Teil 1 (aktiv! 03/2020, Seite 22-24) dargestellt.

 

aktiv!: Kann eine aktive Impfung gegen eine Infektionserkrankung eine MS auslösen?

Prof. Zettl: „Zahlreiche Studien belegen, dass es keinen Zusammenhang zwischen einer Impfung und dem Auftreten einer MS gibt. Bei bereits manifester MS besteht im Einzelfall ein leicht erhöhtes Schubrisiko. Wie für die Influenza-Impfung gezeigt, liegt dies aber deutlich unter dem Schubrisiko im Rahmen einer Influenza-Erkrankung. Aus diesem Grund sind Standard- und Indikationsimpfungen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen grundsätzlich bei MS zu empfehlen.“

 

aktiv!: Welche Kontraindikationen für Impfungen müssen beachtet werden?

Prof. Zettl: „Prinzipiell sollten keine Lebend-Impfstoffe bei Patienten mit MS unter einer immunsuppressiven Therapie bzw. mit relevanten Immundefekten zum Einsatz kommen. Hier besteht aufgrund der Impfantigene (abgeschwächte, aber noch vermehrungsfähige Erreger) die Möglichkeit, dass sich die zu impfende Infektionskrankheit wie Gelbfieber oder Varizella zoster (Windpocken) beim Impfling manifestiert.

Eine weitere Kontraindikation besteht bei allen aktiven Immunisierungen im oder unmittelbar nach einem MS-Schub. Die MS-Erkrankung sollte sich nach einem Schub mindesten vier bis sechs Wochen stabilisiert haben.

Alle weiteren Aspekte müssen individuell mit dem Hausarzt bzw. Neurologen diskutiert werden.“

 

aktiv!: Wann sollten Impfungen bei MS-Patienten idealerweise erfolgen?

Prof. Zettl: „Im Regelfall sollte spätestens nach der Diagnosestellung der Impfstatus entsprechend der STIKO-Empfehlungen überprüft und optimiert werden. Hierbei ist der gut geführte Impfpass von großer Hilfe.

Idealerweise sollten vier bis sechs Wochen vor Beginn einer geplanten Immuntherapie, insbesondere beim Einsatz von Immunsuppressiva, die notwendigen Impfungen abgeschlossen sein.

Passive Immunisierungen (Applikation von Antikörpern gegen spezielle Erreger ohne Ausbildung eines immunologischen Gedächtnisses beim Empfänger) jederzeit möglich, stellen aber im klinischen Alltag Spezialsituationen dar.“

 

aktiv!: Sollte ich mich als MS-Patient regelmäßig, d.h. jährlich gegen Influenzaviren (Grippe) impfen lassen?

Prof. Zettl: „Wenn von ärztlicher Seite keine Kontraindikationen bestehen: JA, am besten rechtzeitig vor Beginn der Grippesaison im Oktober oder November.

Die Influenza-Viren verändern sich ständig. Aus diesem Grund muss der Impfstoff jedes Jahr auf die drei bzw. vier Virusvarianten neu abgestimmt werden, die in der anstehenden Grippesaison voraussichtlich am häufigsten auftreten werden. Seit 2018 empfiehlt die STIKO Grippeimpfstoffe gegen vier Virusvarianten (quadrivalente Impfstoffe).“

 

aktiv!: Welche unterschiedlichen Impfstoff-Strategien bestehen?

Prof. Zettl: „In der Vergangenheit wurde prinzipiell zwischen Tot- und Lebend-Impfstoffen unterschieden.

Bei den Totimpfstoffen wie Tetanus, Diphterie, Pertussis (Keuchhusten), Hepatitis A und B werden nicht vermehrungsfähige Erreger oder Toxoide dieser Erreger appliziert. Um eine ausreichende Immunantwort zu erreichen, sind häufig mehrere Zusatzstoffe notwendig. Das immunologische Gedächtnis (Impfschutz) ist in der Regel kürzer als nach Lebend-Impfstoffen.

Bei den Lebend-Impfstoffen wie Masern, Rötel, Mumps oder Gelbfieber werden geringe Mengen von abgeschwächten, aber vermehrungsfähigen Erregern appliziert.

Für einige Erreger wie Varicella zoster (Gürtelrose) oder Typhus stehen sowohl Tot- als auch Lebendimpfstoffe zur Verfügung.“

 

aktiv!: Gibt es neue Impfstoff-Konzepte?

Prof. Zettl: „In jüngster Vergangenheit sind durch die rasanten Fortschritte in der Immunologie und Biotechnologie völlig neue Impfstrategien zu den bereits genannten hinzugekommen.

In diesem Zusammenhang sind zu nennen:

  • Vektorbasierte Impfstoffe: Mit einer Fähre werden Virusbestandteile in den Körper gebracht. Diese Impfstoffe sind gegenwärtig noch mühsam zu produzieren.
  • Impfstoffe auf der Basis nachgebauter Erregerbestandteile: Einfach herzustellen, hohe Sicherheit, benötigen aber oft mehrere Zusatzstoffe.
  • DNA-Impfstoffe: Injizierte Gene simulieren die entsprechende Infektion. Diese Impstoffe sind relativ einfach und günstig herzustellen. Das Nebenwirkungsspektrum ist aktuell noch nicht zu bewerten.
  • RNA-Impfstoffe: Teile der Bauanleitung (RNA) des Erregers werden beispielweise in Fett-Tröpfchen verpackt und in den Körper injiziert. Auf diesem Konzept beruht der möglicherweise erste zugelassene Impfstoff gegen SARS-CoV2 in Deutschland (BioNTech/Pfizer).
  • Impfungen mit virusähnlichen Partikeln: Proteine der Erregerhülle werden biotechnologisch hergestellt und lösen bei der geimpften Person eine Immunantwort aus. Der Impfstoff enthält keine genetische Information und hat eine hohe Sicherheit.

Zu diesen neuen Impfstoff-Konzepten liegen nur sehr begrenzte oder überhaupt keine Erfahrungen in der Routineanwendung vor, so dass spezielle Fragen im Zusammenhang mit einer MS nicht abschließend beantwortet werden können.“

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Prof. Dr. med. Uwe Zettl, Klinik für Neurologie und Poliklinik Universität Rostock, Mitglied im Ärztlichen Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e.V. Bild: Johannes Kirchherr/DMSG-Bundesverband
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