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Recht & Soziales

BSG: Voraussetzungen für Wohngruppenzuschlag nach § 38 a SGB XI

Was ist ein Wohngruppenzuschlag?

Nach § 38 a SGB XI haben Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben, einen Anspruch auf einen monatlichen Zuschlag in Höhe von 214 Euro für zusätzliche Aufwendungen.

Voraussetzung hierfür ist, dass:

  • mindestens dreiund maximal zwölf Personen in einer Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten Versorgung leben,
     
  • davon mindestens insgesamt drei Bewohner pflegebedürftig sind und ambulante Leistungen der Pflegeversicherung beziehen (Der Antragsteller und zwei weitere Personen),
     
  • gemeinschaftlich eine Pflegekraft gemeinschaftlich beauftragt wird, die Hilfeleistungen – unabhängig von der pflegerischen Versorgung – erbringt,
     
  • es sich um eine ambulante Versorgungform handelt (kein Pflegeheim),
     
  • ein entsprechender Antrag gestellt wird.
Worum ging es in den Gerichtsverfahren?

In den drei Verfahren hatten die Vorinstanzen jeweils entschieden, dass kein Wohngruppenzuschlag zu gewähren war. Es ging dabei um die Rechtsfragen, wann eine gemeinsame Wohnung vorliegt, ob nur natürliche (Einzel-) Personen beauftragt werden dürfen und wann eine „gemeinschaftliche“ Beauftragung vorliegt.  

Wie hat das Bundessozialgericht entschieden?

Das BSG hat in allen drei Verfahren wichtige Feststellungen zu den Voraussetzungen der Leistungsgewährung getroffen. Das BSG konnte in den Verfahren jedoch nicht im Einzelfall darüber entscheiden, ob die Voraussetzungen für die Gewährung des Zuschlags konkret tatsächlich vorlagen. Hier sind vielmehr noch Tatsachen festzustellen, wofür das jeweilige Landessozialgericht zuständig ist. Daher wurden die Verfahren wieder dorthin zurückverwiesen zur weiteren Verhandlung und Entscheidung. Die Landessozialgerichte haben dabei natürlich die vom BSG entschiedenen Rechtsfragen zu beachten.

In den Urteilen hat das BSG angemahnt, dass an die Gewährung des Zuschlages nach § 38 a SGB XI keine zu hohen Anforderungen zu stellen sind. Dies ergebe sich bereits aus dem Ziel der Vorschrift des § 38 a SGB XI, die auf die Förderung und Weiterentwicklung der ambulanten Wohnformen gerichtet sei (auch in finanzieller Hinsicht).

Abzulehnen sei der Zuschlag allerdings in den Fällen, in denen faktisch eine vollstationäre Versorgungsform vorliege oder wenn die in der Wohngruppe erbrachten Leistungen nicht über diejenigen der häuslichen Pflege hinausgingen.

Maßgeblich sei, dass die Bewohner i.S. einer gemeinschaftlichen Wohnung die Möglichkeit hätten, sog. „Gemeinschaftseinrichtungen“ nutzen zu können. Von einer gemeinsamen Wohnung könne man aber erst dann nicht mehr ausgehen, wenn die gesamte Wohnanlage so gestaltet sei, dass nicht mehr auf die Möglichkeiten eines gemeinschaftlichen Zusammenlebens zurückgegriffen werden könne.

Die gemeinschaftliche Beauftragung einer Person zur Unterstützung der Wohngruppe unterliege keinen strengen Anforderungen. So seien separat geschlossene Vereinbarungen ebenso zulässig wie nachträgliche Genehmigungen. Ausreichend sei, wenn neben dem Antragsteller zwei weitere pflegebedürftige Mitglieder an der Beauftragung mitwirken würden und – sofern eine Person ausscheidet - die verbliebenen Personen und die neue Person die Beauftragung aufrechterhielten.

Bei der „beauftragten Person“ sei es zulässig, wenn es sich hier um mehrere Personen handeln würde. Diese müssten aber dann namentlich benannt werden und regelmäßig präsent sein. Ebenso sei nicht erforderlich, dass eine natürliche Person beauftragt werde. Es könne ebenso eine juristische Person (z.B. GmbH, Pflegedienst) beauftragt werden.

Quelle: Terminvorschau und Terminbericht 33/20 zu den AZ B 3 P 2/19 R; B 3 P 3/19 R; B 3 P 1/20 R www.bsg.bund.de

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