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Recht & Soziales

Änderungen der Heilmittel-Richtlinien und der Heilmittelverordnung zum 1. Januar 2021

Die wesentlichen Änderungen sind:

Wegfall der Regelfallsystematik und des Genehmigungsverfahrens

Bislang gab es die Unterscheidung zwischen „Verordnungen im Regelfall“ und „Verordnungen außerhalb des Regelfalles“. Die Verordnung im Regelfall war an eine indikationsabhängige Gesamtverordnungsmenge gebunden. Dabei wurde davon ausgegangen, dass mit der vorgesehenen Verordnungsmenge das Therapieziel erreicht wird. War dies nicht der Fall war, so kam eine „Verordnungen außerhalb des Regelfalles“ in Betracht, die jedoch zu begründen war und der Genehmigung durch die Krankenkasse bedurfte. Diese Unterscheidung wird zum Jahreswechsel abgeschafft. Damit entfällt zeitgleich die Begründungspflicht für den verordnenden Arzt und die Einholung einer Genehmigung bei der Krankenkasse.  

Einführung des Verordnungsfalles mit einer orientierenden Behandlungsmenge

Stattdessen wird zukünftig auf einen „Verordnungsfall mit einer orientierenden Behandlungsmenge“ abgestellt. Von diesem soll jedoch ohne Begründung durch den Arzt und ohne das Erfordernis einer Genehmigung durch die Krankenkasse abgewichen werden können. Vielmehr entscheidet der Arzt selbst hierüber.

Sowohl die orientierende Behandlungsmenge als auch die Höchstmenge je Verordnung finden Ärzte im Heilmittelkatalog – ebenso wie die jeweils empfohlene Therapie-Frequenz.

Ein „Verordnungsfall“ umfasst dabei zukünftig alle Behandlungen für einen Patienten mit einem Heilmittel, die wegen derselben Diagnose ausgestellt werden. Erst dann, wenn seit dem Datum der letzten Verordnung ein Zeitraum von sechs Monaten vergangen ist, beginnt ein neuer Verordnungsfall.

Die Regelung soll eine kontinuierlichere Versorgung sicherstellen. Dabei werden unterschiedliche Diagnosen als unterschiedliche Verordnungsfälle behandelt.

Ein Verordnungsfall ist dabei immer auf den verordneten Arzt bezogen, so dass die Ärzte nicht mehr die Verordnungsmengen anderer Ärzte berücksichtigen müssen.

Auch können ab Januar 2021 mehrere Heilmittel auf einer Verordnung genannt werden.

Zu beachten ist, dass weiterhin Höchstmengen an Behandlungseinheiten je Verordnung im Heilmittelkatalog festgelegt sind. Hiervon kann nur in Ausnahmefällen abgewichen werden:

In der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie sind die Diagnosen aufgelistet, bei denen ein sog. langfristiger Heilmittelbedarf bundesweit anerkannt ist. Es handelt sich dabei um Diagnosen, bei denen ein Therapiebedarf von mindestens einem Jahr besteht. Ist eine Erkrankung in dieser Anlage gelistet, so dürfen die notwendigen Heilmittel je Verordnung für eine Dauer von bis zu zwölf Wochen verordnet werden. Eine Genehmigung ist nicht erforderlich.

Bei Diagnosen, die zwar eine langfristige Heilmitteltherapie erforderlich machen, bei denen aber ein langfristiger Heilmittelbedarf bundesweit nicht anerkannt ist, besteht zusätzlich die Möglichkeit, einen entsprechenden Antrag auf langfristige Heilmittelgewährung bei der Krankenkasse zu stellen. Durch die entsprechende Verordnung wird das Budget des Arztes nicht belastet.

Patienten, die aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung besonders intensiv auf Heilmitteltherapien angewiesen sind (wie z.B. bei Multiple Sklerose), haben einen sog. besonderen Versorgungsbedarf (ehemals „Praxisbesonderheiten“). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband legen eine gesonderte Diagnoseliste vor, bei denen von einem solchen besonderen Versorgungsbedarf auszugehen ist. Diese Verordnungen sind im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung bei dem Arzt nicht zu beachten und belasten das Budget des Arztes nicht. Auch hier ist eine Verordnung bis zu einer Dauer von zwölf Wochen möglich. Ein spezielles Genehmigungsverfahren gibt es nicht.

Wegfall des sog. behandlungsfreien Intervalls von zwölf Wochen

Bisher gilt ein sog. „behandlungsfreies Intervall von zwölf Wochen“. Erst wenn dieses verstrichen ist, handelt es sich um einen neuen Regelfall. Hierbei kam es vermehrt zu Schwierigkeiten bei der zeitlichen Eingrenzung, so dass dies nun gestrichen wurde. Zukünftig ist für einen Verordnungsfall immer auf das Datum der letzten Verordnung eines Heilmittels abzustellen. Liegt dieses schon mehr als sechs Monate zurück, ist von einem neuen Verordnungsfall auszugehen.

Beginn der Heilmitteltherapie

Bisher musste mit einer Heilmitteltherapie spätestens 14 Tage nach der ausgestellten Verordnung begonnen werden. Dies wurde nun auf 28 Tage erhöht.

Es gibt aber die Möglichkeit, einen dringlichen Behandlungsbedarf auf der Verordnung festzulegen. Dann gilt die Verordnung erneut wieder nur für 14 Tage, d.h. innerhalb von 14 Tagen muss mit der Therapie begonnen werden.

Kann die Behandlung nicht in diesen Zeiträumen aufgenommen werden, wird sie ungültig.

Wird eine Behandlung länger als 14 Tage ohne angemessene Begründung unterbrochen, so verliert die Verordnung in der Regel ihre Gültigkeit. Ausnahmen gelten für die Podologie und Ernährungstherapie.

Besonderheiten gelten bei Heilmitteltherapien, die unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlich sind und die im Rahmen des Entlassmanagements ausgestellt werden.

Blankoverordnungen

In den Heilmittel-Richtlinien i.d. neuen Fassung findet sich auch die sog. Blankoverordnung wieder. Bei speziellen Indikationen sollen Ärzte diese „Blankoverordnungen“ ausstellen dürfen. Der Arzt lässt dabei in der ärztlichen Verordnung einige Punkte offen (z.B. Anzahl der Einheiten oder Art des Heilmittels), über die dann der Heilmittelerbringer (Therapeut) entscheiden darf. Bei welchen Indikationen eine solche Blankoverordnung zulässig sein soll, ist noch nicht abschließend geklärt. Dies soll bis Ende März 2021 geschehen. 

Podologie

Seit Juli 2020 gilt eine erweiterte Verordnungsfähigkeit für Maßnahmen der Podologie. Diese kann nun auch zu Behandlung von mit dem diabetischen Fußsyndrom vergleichbaren Schädigungen der Haut und der Zehennägel bei nachweisbaren Gefühlsstörungen der Füße mit oder ohne Durchblutungsstörungen der Füße verordnet werden. Voraussetzung der Vergleichbarkeit ist ein herabgesetztes Schmerzempfinden und eine autonome Schädigung im Bereich der unteren Extremitäten aufgrund einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder eines neuropathischen Schädigungsbildes als Folge eines Querschnittsyndroms. Bisher war eine Verordnung zur Durchführung der Podologie nur bei diabetischem Fußsyndrom möglich. Einzelheiten hierzu sind noch nicht geklärt. Wir werden sobald wie möglich dazu weiter berichten.

Korrekturmöglichkeiten der Verordnung durch den Therapeuten

Neu aufgenommen wird in Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinien, welche Mängel der ärztlichen Verordnung durch den Therapeuten korrigiert werden dürfen und welches Verfahren hierfür jeweils erforderlich ist. Änderungen der Personalien dürfen z.B. nur mit erneuter Unterschrift des Arztes korrigiert werden, während z.B. eine Änderung von einer Gruppentherapie zu einer Einzeltherapie ohne Unterschrift möglich ist.  Hier soll die vorherige Information an den Arzt vielmehr genügen. Hintergrund ist, dass auch die Heilmittelerbringer eine Prüfpflicht auf Mängel bezüglich der Verordnung haben und es Unklarheiten gab, welche Korrekturmöglichkeiten für sie bestand.

Heilmittelkatalog

Im Heilmittelkatalog wurden die Diagnosegruppen zusammengefasst und der Leitsymptomatik angepasst

Übergangsregelungen

Die Neuregelungen sollen zum 1.1.2021 in Kraft treten. Alle vor dem 1.1.2021 ausgestellten Verordnungen behalten Ihre Gültigkeit.

Corona Besonderheiten

Aufgrund der bestehenden Pandemie ist zudem vorgesehen, dass der G-BA in Abhängigkeit vom Ausbruchsgeschehen räumlich begrenzte und zeitlich befristete Ausnahmen von den Richtlinien zulassen darf.

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