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Therapie & Forschung

Impfungen gegen Infektionserkrankungen bei Multipler Sklerose

Ausgabe 3/20 - Das Thema Impfungen beschäftigt auch viele MS-Erkrankte. Die zweiteilige Serie Impfungen und MS beantwortet die wichtigsten Fragen. Autor ist Prof. Dr. med. Uwe Zettl, Klinik für Neurologie und Poliklinik Universität Rostock und Mitglied im Ärztlichen Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e.V. Im ersten Teil werden die immunologischen Grundlagen erklärt, wohingegen im zweiten Teil (aktiv! 04/2020) das Impfen gegen Infektionskrankheiten bei MS im Vordergrund steht.

Multiple Sklerose (MS) ist eine immunvermittelte, chronische Erkrankung des Zentralnervensystems, die nach dem Verlust der Immuntoleranz zur Demyelinisierung, Axonschädigung und zum Synapsenverlust führt. Eine entscheidende Rolle in der Pathogenese spielen hierbei die Komponenten des erworbenen Immunsystems, wie B- und T-Zellen. Auf der einen Seite sind in den letzten zwei Jahrzehnten epochale Fortschritte durch die Zulassung und Etablierung von Immuntherapeutika in der Behandlung von MS-Erkrankten erreicht worden. Auf der anderen Seite stellen Komplikationen der MS per se beziehungsweise Nebenwirkungen der Immuntherapeutika (DMT) wie eine gesteigerte Infektanfälligkeit eine große Gefahr für die Erkrankten dar. Aus diesem Grund kommt einer konsequenten Infektionsprophylaxe bei Menschen mit MS eine große praktische Bedeutung zu. Da das Immunsystem, insbesondere das erworbene Immunsystem, sowohl in der Pathogenese der MS als auch als Angriffspunkt der Immuntherapeutika sowie als Ziel einer Impfung gegen Infektionserkrankungen eine zentrale Rolle spielt, ergibt sich patientenindividuell eine komplexe Situation für den klinischen Alltag.

Nachdem in den letzten Jahren durch große Kohortenuntersuchungen, Metaanalysen oder prospektive Studien zu Fragen, ob eine aktive Immunisierung eine MS auslösen oder Schübe bei bekannter MS initiieren kann, klare Befunde vorgelegt werden konnten, soll in der vorliegenden Darstellung auf Fragen zur Sinnhaftigkeit einer aktiven Immunisierung gegen Infektionskrankheiten bei MS, insbesondere unter den unterschiedlichen DMT, fokussiert werden. Im ersten Teil werden wir einige Aspekte zum besseren Verständnis von Impfungen darstellen, in einem nachfolgenden Beitrag (aktiv! 04/2020) auf gezielte Fragen im Zusammenhang von MS und Impfungen eingehen.

Impfung
Eine Impfung (Vakzination) ist die Gabe eines Impfstoffes (Antigen) mit dem Ziel vor einer Krankheit zu schützen. Durch die Impfung soll eine gezielte und langanhaltende Immunreaktion (aktive Immunität) gegen das Antigen (z.B. Bakterium, Virus) aufgebaut werden (Abb. 1). Der Haupteinsatz erfolgt zum vorbeugenden Schutz vor Infektionskrankheiten. Neuere Gebiete eröffnen sich im Rahmen einer Krebsimmuntherapie oder zur direkten Behandlung von Autoimmunerkrankungen.

Je nach Impfstoff oder Immunisierungsart (aktive oder passive Immunisierung) werden unterschiedliche Applikationswege (Verabreichungswege) genutzt:
- Intravenös (in die Vene)
- Intradermal (in die Haut)
- Intramuskulär (in den Muskel)
- Oral (über den Mund, Schluckimpfungen)
- Nasal (über die Nase)

Im vorliegenden Artikel erfolgt eine Fokussierung auf Impfungen zum Schutz vor Infektionserkrankungen.

Impfungen gegen Infektionserkrankungen sind eine der größten Erfolgsgeschichten der modernen Medizin. Die WHO schätzt, dass durch Impfungen jährlich zwei bis drei Millionen Menschenleben gerettet und darüber hinaus unzählige Erkrankungsfälle verhindert werden. Die einschneidenden individuellen und gesellschaftlichen Folgen einer nicht verfügbaren Impfung gegen den pandemieauslösenden Erreger SARS-Cov2 müssen wir gegenwärtig auf medizinischem als auch auf privatem und wirtschaftlichem Gebiet erleben.

Aktive und passive Immunisierung
Ziel der aktiven Impfung ist es, dass die geimpfte Person eine längerfristige Immunität (immunologisches Gedächtnis) gegen das Impf-Antigen (z.B. Masern-Virus) durch die Aktivierung des körpereigenen Immunsystems (B- und T-Zellantwort) aufbaut (Abb. 1 und 2). Bei der passiven Immunisierung werden Immunkomponenten, z.B. Antikörper, von immunisierten Spendern auf Patienten übertragen. Hierbei wird kein immunologisches Gedächtnis beim Empfänger erreicht. Die passive Immunisierung kommt zum Einsatz, wenn eine aktive Immunisierung nicht möglich ist oder nicht vollständig durchgeführt wurde bzw. aufgrund des Akutereignisses (Tollwut, Wundstarrkrampf) nicht genügend Zeit zum Aufbau einer aktiven Immunisierung besteht (Abb. 1). Sie hält nur wenige Wochen bis Monate an, bis die verabreichten Antikörper ausgeschieden oder abgebaut sind. Das adaptive (erworbene) Immunsystem wird nicht stimuliert. Von einer Simultanimpfung spricht man, wenn gleichzeitig eine aktive und passive Immunisierung gegen die entsprechende Infektionskrankheit durchgeführt wird.

Ausbildung der Immunität
Das Verständnis für die Ausbildung einer Immunität hat sich in den letzten 150 Jahren enorm verändert und unterliegt weiterhin einer großen Dynamik. Standen in den letzten Jahrzehnten vor allem Forschungen zum besseren immunologischen Verständnis der Erregerspezifischen (gezielten) adaptiven Immunantwort und damit zur Induktion (Auslösung) einer optimalen Erreger-spezifischen und (lang) anhaltenden Immunantwort (Abb. 2) im Vordergrund, so haben sich durch aktuelle Untersuchungen sowohl auf epidemiologischem als auch auf immunologischem Gebiet bis hin zu molekularbiologischen Technologien völlig neue Erkenntnisse und Anwendungen bei Impfungen gegen Infektionserkrankungen ergeben.

Auflösung der strikten Grenzen zwischen angeborenem und erworbenem Immunsystem
So konnte gezeigt werden, dass höhere Seroprotektionsraten (Anteil von Personen, die nach einer aktiven Immunisierung eine ausreichende Immunität aufweisen) gegenüber bestimmten Pneumokokken-Serotypen, Masern-, Mumps- und Rötel-Virus beobachtet werden, wenn zuvor mit einem abgeschwächt-virulentem (attenuiert) Impfstoff gegen Tuberkulosebakterien (Bacille Calmette-Guérin, BCG) immunisiert wurde. Die wahrscheinlichste Erklärung ist eine Aktivierung des angeborenen, unspezifischen Immunsystem, die zu einer Hochregulation der Glykolyse- und Zytokin-produktion in Monozyten, Makrophagen, dendritischen Zellen und Natürlichen Killer-Zellen führen. Dieser Effekt auf Stimuli, wie einige oxidierte Lipoproteine (LDL) oder beta-Glucan aus Pilzen bzw. mikrobielle Stimuli wie BCG lässt sich trainieren. Auch wenn dieser Mechanismus des angeborenen Immunsystems kein „klassisches“ immunologisches Gedächtnis hinterlässt, fällt die Antwort des angeborenen Immunsystems beim Wieder-Kontakt stärker aus. Möglicherweise werden diese Effekte über eine epigenetische Umprogrammierung der beteiligten Immunzellen ermöglicht. Von epigenetischen Effekten spricht man, wenn es zu einer andauernden Veränderung der Genaktivität aufgrund von chemischen Veränderungen der Proteine bzw. der Moleküle gibt, die an die Erbsubstanz (DNA) binden. Dabei wird die DNA an sich nicht verändert, sondern nur das „Muster“ der assoziierten Bindungspartner „umprogrammiert“. Experimentiert wird derzeit außerdem mit Mikronährstoffen und sogenannten Nanobiologika. Sie wurden ursprünglich erprobt, um Knochenmarkszellen zu modulieren und Organ-Transplantate vor Abstoßung zu schützen. Aktuell sollen sie helfen, die angeborene Immunantwort zu stärken. So könnte BCG eine Renaissance erleben, nicht als Impfstoff gegen eine Tubekulose, sondern als Verstärker der Immunantwort.

Impfstofftechnologien
Man unterscheidet heute die „klassischen“ Impfstoffe wie attenuierte Lebendimpfstoffe, inaktivierte Impfstoffe (Totimpfstoffe) bzw. Konjugat-Impfstoffe und Komponenten- oder Subunit-Impfstoffe sowie die neue ImpfstoffÄra mit DNA- und RNA-Impfstoffen, die gegenwärtig in ersten klinischen Studien (z.B. Covid-19) geprüft werden.

Impfempfehlungen
Die Ständige Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut gibt kontinuierlich Impfempfehlungen heraus, die im Internet (www.rki.de) abrufbar sind. Dabei wird grundsätzlich zwischen Standardimpfungen (z.B. Wundstarrkrampf, Diphterie, Kinderlähmung, Influenza) und Indikationsimpfungen (bei besonderen Erkrankungen oder Berufen, wie Haemophilus influenzae, Hepatitis A und B) beziehungsweise Reiseimpfungen (z.B. Gelbfieber, Typhus) unterschieden.

Ausblick für die nächste Ausgabe der aktiv!
Da das erworbene Immunsystem sowohl bei der MS als auch bei der Immunisierung gegen Infektionskrankheiten eine zentrale Rolle spielt, gibt es eine Reihe von relevanten und in der täglichen Praxis gestellten Fragen, auf die im zweiten Teil der Serie in der nächsten Ausgabe der aktiv! eingegangen wird.  
 

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Prof. Dr. med. Uwe Zettl, Klinik für Neurologie und Poliklinik Universität Rostock und Mitglied im Ärztlichen Beirat der DMSG, Bundesverband e.V. Bild: Johannes Kirchherr