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Soziales und Recht

BSG ändert Rechtsprechung zur Genehmigungsfiktion

Ausgabe 3/20 - Am 26. Mai 2020 ist ein wichtiges Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) auf dem Gebiet des Krankenversicherungsrechts zur sog. „Genehmigungsfiktion“ ergangen. Das Urteil lag bei Drucklegung dieser Zeitschrift allerdings noch nicht im Volltext vor.

Sachverhalt und Entscheidung:
Geklagt hatte ein Mann, der unter einer zerebralen Ataxie bei nachgewiesener Kleinhirnatrophie litt. Er begehrte zur Behandlung seiner Gangstörung die Versorgung mit dem ausschließlich zur Behandlung der Gangstörung bei MS zugelassenen Medikament „Fampyra“ im Rahmen des sog. Off-label-use. Er beantragte dies bei der Krankenkasse, die seinen Antrag erst nach fast drei Monaten negativ beschied. Im Klageverfahren wurde die Krankenkasse zur entsprechenden Versorgung des Klägers mit dem Medikament verurteilt. Das Landessozialgericht entschied in zweiter Instanz, dass schon aufgrund der verspäteten Entscheidung der Krankenkasse eine sog. Genehmigungsfiktion vorgelegen habe und sich daraus der Anspruch des Klägers ergebe.

Dieser Auffassung hat das BSG nicht zugestimmt und seine bisherige Rechtsprechung zu diesem Thema geändert. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V besagt, dass eine vom Versicherten beantragte Sachleistung dann als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse die gesetzliche Frist von drei bzw. fünf Wochen – bei Einholung eines Gutachtens – nicht einhält. Besorgt sich der Versicherte dann die Leistung (z.B. Behandlung, Hilfsmittel) selbst und geht er insoweit in Vorleistung, kann er seine Kosten von der Krankenkasse erstattet erhalten. Bisher galt ebenfalls, dass den Versicherten ebenso ein Anspruch auf Sachleistung zusteht, sie also nicht in Vorleistung gehen müssen, sondern ein Anspruch auf Beschaffung der Leistung besteht. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn Versicherte aufgrund finanzieller Erwägungen nicht in Vorleistung gehen können oder wollen. Dies auch vor dem Hintergrund, dass oftmals hohe Summen im Raum stehen.

Das BSG hat nun entschieden, dass sich ein Anspruch auf Sachleistung – d.h. auf Versorgung ohne Vorleistung – nicht aus einer fingierten Genehmigung wegen des Zeitablaufs ergeben kann. Vielmehr entstehe dann nur eine vorläufige Rechtsposition der Versicherten, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Ferner gelte dies auch nur während der Zeit, in der die Versicherten gutgläubig seien. Auch sei die Krankenkasse – trotz Zeitablaufs – weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen. Sofern eine solche Entscheidung ergehe, ende damit das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht auf Selbstbeschaffung. Ob die Voraussetzungen für einen sog. Off-label-use überhaupt vorlagen, hat das BSG nicht geprüft – darüber muss das Landessozialgericht nochmals verhandeln.

Anmerkung:
Das Urteil hat nach derzeitiger Einschätzung weitreichende Folgen für die Versicherten, da hiernach bei Nichteinhaltung der Frist durch die Krankenkasse ausschließlich ein Kostenerstattungsanspruch entstehen kann. Dies bedeutet, dass die Versicherten immer in Vorleistung gehen müssen und ein Anspruch auf Beschaffung (ohne Vorleistung) gegen die Krankenkasse von vornherein ausgeschlossen ist. Dadurch werden Versicherte mit erheblichen Kosten belastet. Zudem werden Versicherte, die nicht über die finanziellen Mittel verfügen, benachteiligt.

Eine weitergehende Einschränkung ergibt sich aber auch für die Versicherten, die in Vorleistung gehen können. Denn der Kostenerstattungsanspruch soll nur solange bestehen, wie Gutgläubigkeit vorliegt. Entscheidet die Krankenkasse später doch noch über den Antrag und fällt diese Entscheidung negativ aus, so besteht spätestens dann keine Gutgläubigkeit mehr. Versicherte, die in Vorleistung gehen wollen und können, müssen dies also nach Ablauf der Bearbeitungsfrist der Krankenkasse schnell tun, da andernfalls die Gutgläubigkeit verneint werden wird.

Kritisch ist auch anzumerken, dass dieses Urteil den Krankenkassen leider keinerlei Anreize für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung der Anträge gibt.

Gegen die Entscheidung ist vielfach Kritik geübt worden. Es bleibt zunächst die Entscheidung im Volltext abzuwarten, die eine detaillierte Einschätzung ermöglicht. Auch bleibt abzuwarten, ob Verfassungsbeschwerde eingelegt werden wird. Hierüber werden wir berichten.

Quellen: www.bsg.bund.de; Terminbericht zu B 1 KR 9/18 R 

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